糖尿病腎症が怖い!糖尿病の腎機能の衰えを阻止しよう

糖尿病腎症が怖い!糖尿病の腎機能の衰えを阻止しよう

糖尿病腎症は最終的には命にかかわります。高血糖と腎臓について知ることで高血糖の恐ろしさが理解できるはずです。糖尿病腎症、神経障害、網膜症という三大合併症の一つである糖尿病腎症の病態から症状までを理解して、腎機能の衰えを阻止しましょう


腎臓の病気は悪い部分だけを取り除いてしまえばいいということには終わりません。心臓と同様に全身に与える影響力のある臓器であり、腎臓病は大変怖い病気です。

糖尿病は生活習慣もしくは自己免疫異常によって発症しますが、血糖値のコントロールが不良なまま経過すると、やがて合併症という二次的な病気が発生します。

糖尿病腎症、神経障害、網膜症という三大合併症と呼ばれるものがあり、今回はその中でも腎臓機能に異変が起きる糖尿病腎症についてご説明していきます。

糖尿病腎症が発症する原因としくみ

糖と血管の関係

食べ物を食べたことにより糖質はぶどう糖に変換されて血液内に流出します。そのぶどう糖を細胞のエネルギーにするために、インスリンというホルモンが膵臓から分泌されるわけですが、糖尿病に罹患している場合はこのホルモンが十分に分泌されないか、もしくはインスリンの力を必要とする部分に受け入れ力の低下が起きてしまいます(インスリン抵抗の強化)。

結果的にいつまでも血管の中に残ってしまったぶどう糖は循環しながらタンパク質と結合してしまいます。これが固いかたまりとなり血管の壁に蓄積されたり、体には害となる物質が生まれ血管や神経を傷つけてしまうのです。

例えば私たちの肌を固い破片でこすると、もちろん痛いです。こういった刺激が常に血管内で起きていることになります。

腎臓の働き

腎臓は単に尿を作る場所と思っている方も多いでしょうが、実は尿をつくるためには太い血管が腎臓につながり、腎臓の中では無数の毛細血管となってろ過機能が施されているのです(糸球体)。

ろ過機能とは体内のごみを分別して処理する場所と考えるとわかりやすいと思いますが、血液内で体内ではまだ必要な要素は再吸収し、不要な老廃物と水分は尿として処理されるのです。

糖尿病から腎臓への影響

糖尿病では血管の疲弊が起こりますから、腎臓内の血管も傷んでしまいます。
すると糸球体の血管の組織が粗くなって、ろ過機能が低下しやがては体内の老廃物や毒性となった物を処理できなくなります。

こうなると腎臓としての機能もそうですが、腎臓としての価値が失われるといっても過言ではありません。「糖」が腎臓へ与えるダメージというのはとても大きいということがお分かりいただけますね。

糖尿病腎症では腎不全まで進行してしまうと、糖尿体内の血液の総入れ替えとなる透析などが必要となります。
透析が必要な患者さんのおおよそ4割が糖尿病腎症ともいわれます。

糖尿病腎症の病期と自覚症状に至るまで 

人が生きるために体を形成している一つ一つはすべて重要です。しかしその中でも生命維持として特に大きな役割をする臓器があります、その一つが腎臓です。

生命を維持するためには、少々の傷や病気ではすぐには負けません。
その証拠に一方の腎臓が機能停止しても、もう一方が頑張って機能することで全身の血液ろ過作業を営むことができますので、直接的な致命傷とはならないことがお分かりいただけると思います。

糖尿病になったからすぐに糖尿病腎症の合併症になったり、糖尿病腎症からと言ってすぐに腎不全とはなりません。

糖尿病腎症の進行にも段階があります。自覚症状にいたるまでは時間がかかりますが、早い時期から自己管理できていれば最悪な状態をいくらでも回避できるのです。

第1期(糖尿病腎症前期)

・尿アルブミン(正常値は30mg/gクレアチニン未満)値は、微量
・タンパク尿は(-)
・腎臓機能は正常または高値

糖尿病腎症としての自覚症状はありません。

第2期(早期腎症期)

・尿アルブミン(正常値は30mg/gクレアチニン)値は、30~299mg/gクレアチニン
・タンパク尿は(-)
・腎臓機能は正常または軽度に低下

微量のアルブミンというタンパク質が漏れてきます。自覚症状はありませんが、徐々に血圧が上がる人が増えてきます。

第1期と同様、糖尿病腎症の進行を抑えられる時期です。ここまでは、ほとんど自覚症状がないため、定期的な受診を行ない腎症の早期発見に努めることが重要となります。

第3期(顕性腎症期)

・尿アルブミン(正常値は30mg/gクレアチニン)値は、300mg/gクレアチニン以上
・タンパク尿は(+)
・腎臓機能は軽度~中等度に低下

腎機能の低下も進み、検査結果上ではアルブミンの排泄が多くなってきます。個人差はありますが、3~5年後程度に第3期に進むケースが多いと言われています。

高脂血症の合併が見られたり、人によってはむくみを感じるようになります。
血糖コントロール、血圧の上昇も激しくなってくるためより一層の血圧値を意識していくこと。

またタンパク質制限も加えていく時期となります。
腎臓の機能低下が加速していくことも見られるため、将来的に透析導入も視野に入れることが必要です。

第4期(腎不全期)

・尿アルブミン、タンパク尿値は問なし
・腎臓機能は高度に低下

糖尿病腎症として透析対象です。
著名な自覚症状となり、むくみ、こわばり、息切れ、嘔気、腹痛など多くの症状が現れます。

第5期(透析療法期)

透析療法中または腎臓移植です。
現在では透析の方法にも「血液透析」と「腹膜透析」の二通りがあるため、専門医へ相談し
今後の治療法や内容を把握できるように説明してもらうことが大切です。

糖尿病腎症が悪化すると?

高血圧になる

腎臓は体内の水内の塩分の量を調節するシステムに関わっています。
体の中に水分や塩分の割合に不都合が生じると腎臓からレニンという物質が作りだされます。

レニンは酵素として血液の生理活性物質であるアンジオテンシンと、副腎から生成されるアルドステロンというホルモンに作用します。するとそれらは血管を収縮し、塩分と水分の割合を調節するのです。

腎臓の機能が低下すると腎臓内の血流が減少してしまうため、それを修復しようとレニンの放出が活発になってしまいます。結果的にレニンの増加が血圧を上昇させるホルモン分泌を高め、血圧が上昇するということになります。

また腎血流は減りますが、同時にろ過機能が低下するため、ナトリウムと水分が排泄されずに体全体の血流量は増えてしまいます。

そうしたことから血管がパンパンに膨らんだ状態になるので、直接的に血圧が上昇してしまうことにもなるのです。

皮膚や臓器にむくみが出る

腎臓機能の低下で尿の中にタンパク質が排泄されるようになります。血管内のタンパク質、つまりアルブミンが減少してしまうと、高い濃度から低い方の濃度へ水分が移動するという浸透圧の関係上、血管外に水分が引っ張られるようになります。

四肢末端は特に強いむくみを生じますし、それだけには終わらず胸膜や腹膜内にも水分が溜まってしまうため、医学的には胸水貯留、腹水貯留と呼ばれるようになります。

人の臓器は膜のなかに収まっているからこそ固定され、機能が維持されているのにその隙間に水分が溜まってしまうと臓器が圧迫され、呼吸苦や食欲不振などの症状が出てきます。

貧血になる

血液の成分である赤血球の量が減少すると貧血になります。この赤血球を増やす働きの助けを担うのがエリスロポエチンというホルモンです。

腎臓機能が低下するとこのホルモンの分泌が少なくなるため貧血になります。貧血の症状としてめまいや倦怠感が増強し生活の質の低下にもつながってしまいます。

骨が弱くなる

食べ物から、日光にあたるなどして吸収したビタミンDはそのままでは体に機能しません。
ビタミンDを腎臓の尿細管という部分で活性ビタミンDへと変換してやらなければならないのです。

腎機能の低下によって、こういう作業が進行しないため、ビタミンD本来のカルシウムを腸管から吸収するという作業が滞ってしまうのです。

カルシウムあってこその骨ですから、必然的に骨が弱くなり骨折しやすくなったり、骨粗しょう症発症原因にもなります。

糖尿病性腎症とネフローゼの関係とは? 

ネフローゼとは? 

ネフローゼとは正式な呼称として「ネフローゼ症候群」となります。
ネフローゼ症候群とは通常では排出されないはずのタンパク質が、腎臓の故障によって尿中にたくさん排泄されることで全身に特有な症状が現れる状態をいいます。

腎臓は体の血液の最終的なごみ処理場です。排泄される材料が腎臓に集まれば、それらはさらにふるいにかけられ体に必要な成分は再吸収されます。そのふるいである「ろ過機能」を施すのが糸球体と言われる血管の集まりです。

糸球体の機能が低下することで、タンパク質が体から逃げてしまうため体内ではたんぱく不足が生じます。これを別の言い方では低アルブミン血症といいます。
ネフローゼ症候群の診断基準は1日の尿中に3.5g以上の蛋白と、血液中のアルブミン量が3.0g/dL以下と低アルブミン血症の両方であることに、浮腫みの症状や血液中のコレステロール量なども加えたものが基本とされます。

アルブミンとは?

体のタンパク質の種類は数えきれないほど多いのですが、その主軸となるのがアルブミンであるためタンパク質不足を低アルブミン血症といっています。

アルブミンは主に脂肪酸やホルモン、そのほかの成分と結合しながら、必要な場所へ運ぶ運搬係と、血液の生存を維持するために必要な浸透圧の調整という働きを担います。

そういったアルブミンの低下で体に現れる症状としては、血管から血漿がしみ出てしまうため体のあちこちに浮腫みが生じます。目に見える皮膚ではわかりやすいのですが、肺やお腹にも水分が貯留してしまうため、腹部の苦しさや息苦しさなどにもつながってしまいます。

糖尿病とのつながり

ネフローゼ症候群には原因から分別される、一次性と二次性があります。そのうち腎臓の疾患からではなく他の全身疾患から二次的にネフローゼ症候群になってしまうのが二次性ネフローゼ症候群となります。

この全身疾患にあたる一つが糖尿病というわけです。
糖尿病によって血管が傷んでしまい動脈硬化などに発展します。
腎臓は細い血管の集合場所ですので、当然負担が大きくなります。

特に糖尿病においては、糸球体から出る(再吸収)血管よりも糸球体に入る血管のほうが広がる傾向にあるため、糸球体内圧が上がってしまう。そのため糸球体の負担や損傷が大きくなりネフローゼ症候群に至るという関係も一つといわれています。

ネフローゼ症候群に対する治療薬では、こうした糸球体の内圧を低下させる効果をもたらし、腎臓を守る薬効が期待されて、アンジオテンシン阻害薬が用いられるのが一般的のようです。

糖尿病腎症の治療は管理が重要 

高血糖状態がそのまま持続されると、糖尿病発症後10年~15年には糖尿病腎症を合併するといわれます。糖尿病患者さんの30%は糖尿病腎症の合併症を持つようになってきています。

糖尿病腎症と診断されてからもステージが5段階に分かれているため、治療の度合いが変わってきますが、早期に発見し治療にあたることで、腎症の進行は緩やかになっていくともいわれます。

そういった意味でも治療の一環として早期の診断が必要となってきます。
糖尿病腎症の症状は第1期(腎症前期)からはっきりとみられるものではないため、患者さんの定期的な通院や検査が必要となります。

診断基準は尿中アルブミンに加えて血中クレアチニンを測定しながら判断されます。
尿中アルブミンの量で30mg/gCr以上を「微量アルブミン尿」、300mg/gCr以上で「顕性アルブミン尿」という区分がなされてきます。

微量アルブミン尿の時期では第2期、顕性アルブミン尿の時期では第3期、第5期にはいると透析が用いられることになります。
これを踏まえながら、透析にならないように管理していく治療の継続が行われます。
生活上の指導や補う意味での薬剤の使用などにあたります。

さまざまな管理

●血糖値のコントロール
糖尿患者さんの病態は様々です。一般的な血糖値を基準にするよりはそれぞれの血糖値の変動に合わせてインスリンや経口血糖降下薬が使用されます。
しかし腎臓病になると電解質上制限されるものが出てくるため、薬剤の選択に十分な注意が必要となります。

●血圧のコントロール
血圧の目標は130/80mmHg未満となりますが、年齢や他の基礎疾患などがあれば相対的に見ながら目標を設定し、ACE阻害薬やARB、βブロッカー、カルシウム拮抗薬、利尿剤などの投与が組み込まれていきます。

●脂質値コントロール
LDL-コレステロール、HDLコレステロールなどを定期的に診ながら、必要に応じて高脂血症治療薬などが使用されます。

●食事療法
それまでの糖質制限、エネルギー制限などに加えて、タンパク質と塩分の制限、水分制限などが加わってきます。糖尿病腎症のステージによって異なり、栄養指導などでしっかり自己管理できるようにアドバイスされます。

●運動療法
糖尿病のコントロールとしては運動も一つの大きな管理分野だったと思われますが、腎臓病が加わり、進行するほど運動はしなければならないのですが制限されるようになります。
激しい運動は消費カロリーに影響はありますが、尿たんぱく量の増加にもなるためです。

糖尿病腎症の食事には3つのポイント

糖尿病腎症だけに関わらず糖尿病患者さんにとっては、病院の治療よりも自己管理が最大の治療法になると思われます。
その中でもいろいろな制限が条件となる食事療法ですが、糖尿病腎症では腎臓の機能がおおよそ60%に低下した時点から腎臓食が始められるのが一般的です。

腎臓機能の判定は「eGFR(推算糸球体濾過量)」の計算方式で算出されます。
これに含まれる意味としては、腎臓の糸球体へ血液が搬入され、そこからどれだけ細かい網目のろ過機能が行えるか、体の中にどれだけの必要成分を残すことができるかといった内容になります。

食事の電解質量はそれぞれのステージによって異なりますが大きく分けて3つのポイントをあげてみましょう。

塩分制限

塩分の取り過ぎは血管に負担を与える大きな要素です。塩分を多く摂ることでその分希釈しようと水分を欲します。血管内には大きな圧力がかかってしまい疲弊が起きてしまうというからくりになります。

腎臓は血管の集合場所にあたるため、腎臓にそのまま悪影響がおよんでしまうため、塩分制限が必要なのです。
醤油や塩は味付けになくてはならないものですが、味を感じる観点からみると同じ塩辛さを感じる料理でも、煮込んだ調味料の量よりは食べるときにかけて摂取する方がより少ない量で済みます。

また酢やわさび、シソなどを使うと一層調味料が少なくても満足度が上がると思われます。また食材が新鮮であれば、素材の味を堪能できますので余計な味付けが排除されることにもなるでしょう。

タンパク質制限

腎臓の機能が悪くなればなるほど老廃物の排泄が出来なくなってきます。
そのうちの一つにタンパク質が様々な部分で代謝されエネルギーに置き換わると、その燃えカスに値する毒素が産生されます。その毒素が体内に残ってしまうことで尿毒症という命に関わる症状が出てしまうのです。

腎臓の負担を減らすためにも、尿毒症にならないためにも食べるタンパク質を制限しようという目的から行われます。

タンパク質にも質があり、良くない質の物を摂取すると老廃物が増えるといった特徴もあります。
制限されている量のなかで肉や魚、乳製品などから良質なたんぱく質を摂るように心がけが必要です。

適切なエネルギー摂取

体重を減らすことばかりに集中すると食べる量が減ったり油性の物を拒否したりといった現象になりがちです。
タンパク質は生きるためには無くてはならないもので、タンパク質の制限をすると必然的に摂取エネルギーが減ってしまいますので、補充してやらなければなりません。

またエネルギーが不足することで、体に保管してあるタンパク質を使おうと分解が始まります。すると逆に老廃物が増え、腎臓への負担も増すことになります。
バランスよく、しっかり必要エネルギーを摂れる食事を意識していきましょう。

糖尿病腎症と診断されたら必要な看護とケア

糖尿病は他の怪我などと違って一気に病態が変化するわけではありません。糖尿病の指摘を受けてからはある程度、日常的に気を付けることが出てくるかと思われます。

何年も血糖のコントロールに気を使っているとややマンネリな生活に慣れてしまうこともあるかもしれません。そんな中に合併症である糖尿病腎症と診断されたらショックや戸惑いは少なくないのではないでしょうか。

そういった中で家族や周囲の人たちはどういった看護や介護を考慮しなければならないのでしょうか。

糖尿病腎症を悪化させない配慮

一番大切となることはご本人、もしくは家族の方の自覚です。糖尿病腎症では進行具合に沿ってステージがあります。自分はどういったステージで、今後はどんなことが予想されるのかという把握が必要となります。

かかりつけの病院があれば、担当の医師からの薬の処方や生活指導などが行われると思いますが、その内容をしっかりと受け止め実行することが大切となります。
服薬の管理をしっかり行う。今日内服する薬はどれか、しっかり指示された時間に飲んだかなど確認することが良いのではないでしょうか。

食事の内容はミネラルの制限などが多くなるため食事管理も必要です。
食事ばかりに気を使いすぎると消費の方がおろそかになってしまうため、適度な運動を勧めたり、家族が一緒に行うことも一つの方法です。

また規則的な生活はベースとなりますが、定期的に体重測定や血圧測定、血糖測定も行い明らかに変化がわかるように記載していくなどの工夫もあるといいと思われます。

症状に対する注意

糖尿病腎症が進行していくと体内に水分が貯留しやすくなります。目に見える皮膚のむくみなどでは皮膚に傷がつきやすくなったり、手足のしびれや知覚の鈍さなどが見られることになりますので、衣類や靴などに注意を払うことが良いでしょう。

水分が胸部や心臓に貯留してしまうとちょっとした動きでも息苦しさや呼吸困難が見られやすくなります。
また貧血傾向であれば、全身のだるさがあったり、頭痛や嘔気なども出現することがあるかもしれません。運動量などに考慮することが良いと思われます。

精神的なフォロー

糖尿病だけではなく合併症まで起こしてしまったら、明るい気分ではいられないのが一般的ではないでしょうか。
治らない病気や後遺症を目の前にすると、絶望感や孤独感に苛まれるといいます。

家族が支えてくれてるという状況では、「周囲に大きな迷惑はかけられない」「自
分が家族に対して役に立たないのでは」などと悲観的な感情が湧いてくるといいます。
周囲の方であれば、まずはこういった本人の気持ちをくみ取ってあげることが大切となります。

家族とご本人の間の立場であれば、その家族の状況を把握しながらご本人と家族の気持ちのズレがないように、みんなが把握できる状況を作ってあげることも悪循環を避けるためには大切な役割ともなります。

糖尿病腎症のまとめ

糖尿病腎症にならない予防方法は、ズバリ血糖値を安定させることに限ります。
糖尿病は病名だけ理解していれば、あとは医師が治してくれるといった疾患ではありません。

糖尿病はどんな仕組みで起こるのか、それと共に腎臓の機能がいかに大切であるかを知識として持ちながら、合併症にならないための方法を自身が行っていかなければなりません。血糖のコントロール、血圧のコントロールなど日常生活においてしっかりと行っていかなければならないものです。

糖尿病の恐ろしさは、血糖の数値ではなく合併症です。特に腎臓は体の中でも重要な部分です。糖尿病腎症の予防対策は薬だけでは補えません。日々の食をはじめとした生活習慣で補っていきましょう。自己管理こそが、糖尿病腎症への進行を回避する手段です。

この記事のライター

20年以上看護師として病院勤務していました。
少しでもお役に立てる情報をお伝えしたいと思っています。

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